傷病（補償）年金とは？支給要件・金額から手続き、注意点まで弁護士が徹底解説

業務中や通勤中の傷病が長引き、療養が1年6ヶ月を経過しても治ゆ（症状固定）しない場合、労災保険から「傷病（補償）年金」が支給される可能性があります。

これは、休業（補償）給付に代わって長期療養中の生活を支える重要な制度ですが、支給要件や他の給付との違いが複雑です。

本記事では、労働災害に詳しい弁護士が、傷病（補償）年金の支給要件、等級ごとの金額、申請手続きの注意点まで解説します。

1. 傷病（補償）年金の概要と目的

傷病（補償）年金は、業務災害または通勤災害（以下、併せて「労働災害」といいます）による傷病の療養が長期化し、一定の重い状態にある労働者の生活保障を目的とした、労災保険給付の一つです。

具体的には、労働災害による傷病の療養を開始してから1年6ヶ月という期間が経過しても、その傷病が「治ゆ（症状固定）」せず、かつその傷病による障害の状態が法令で定められた傷病等級（第1級～第3級）に該当する場合に、被災労働者に対して年金形式で支給されます。

財源は、事業主が支払う労働保険料と国の補助によって支えられており、労働者を保護するための重要なセーフティネットとして機能しています。

1-1. 傷病（補償）給付や障害（補償）年金など他の給付との違い

労災保険には様々な給付があり、特に傷病（補償）年金は他の給付と混同されがちです。

ここでは、それぞれの違いを明確にしておきましょう。

特に重要なのが、療養開始後1年6ヶ月まで支給される「休業（補償）給付」との関係です。

傷病（補償）年金の支給要件を満たすと、休業（補償）給付の支給は終了し、傷病（補償）年金に切り替わります。

これは労災保険の「打ち切り」ではなく、より長期的な生活保障を目的とした制度へ移行する仕組みになっています。

それぞれの給付の目的と支給されるタイミングの違いは以下の通りです。

ご自身の状況がどの段階にあるのかを正しく把握し、適切な給付を受けることが重要です。

2. 傷病（補償）年金の支給要件

傷病（補償）年金は、以下の３つの要件をすべて満たした場合に支給されます。

1. 労働災害による傷病の療養開始後、
   1年6ヶ月を経過した日、またはその日以降であること
2. その傷病が「治ゆ（症状固定）」していないこと
3. その傷病による障害の程度が、定められた「傷病等級表」の第1級、第2級、または第3級に該当する状態であること

まず、大前提として、原因となった傷病が「業務災害」または「通勤災害」であると労働基準監督署に認定されている必要があります。

また、特に重要なのが、2つ目の要件である「治ゆ（症状固定）していないこと」という点です。

労災保険における「治ゆ（症状固定）」とは、「傷病の症状が安定し、医学上一般に認められた医療をおこなっても、その医療効果が期待できなくなった状態」をいいます。

ここに「医学上一般的に認められた医療」とは、労災保険の療養範囲として認められた治療方法のことをいい、実験段階や研究途上にあるようなものは含みません。

また、「その医療効果が期待できなくなった」とは、その傷病による症状の回復・改善が期待できなくなった状態を指します 。

必ずしもケガや病気が完全に治った状態だけを指すわけではありません。

傷病（補償）年金は、治療による医療効果が失われておらず 、引き続き治療が必要な状態であることが、支給の要件の一つです。

この判断は非常に専門的であるため、不明な点があれば主治医や労働基準監督署、または弁護士などの専門家に確認することが重要です。

2-1. 業務上の負傷・疾病と業務起因性

傷病（補償）年金の大前提となるのが、傷病の原因が業務にあると認められる「業務起因性」です。

業務起因性とは、その病気やケガが、仕事（業務）が原因となって発生したと認められることです。

例えば、工場での作業中に機械に巻き込まれて負傷した場合や、建設現場で高所から転落した場合などは、業務との関連性が明白で、業務起因性が認められやすいです。

一方で、過労による脳・心臓疾患や精神障害（うつ病など）といったケースでは、業務との因果関係の判断が複雑になる場合があります。

この場合、労働基準監督署は、災害発生前の労働時間（時間外労働）、業務の負荷、ハラスメントの有無など、様々な客観的状況を調査して総合的に判断します。

会社側が「それは業務災害ではない」と主張したとしても、最終的な判断は労働基準監督署が証拠や客観的状況に基づいて おこないます。

会社が業務との関連性を争ってきた場合でも 、あきらめずに証拠（タイムカード、業務メール、医師の診断書など）を揃えて労働基準監督署などに相談することが大切です。

2-2. 傷病の程度と傷病等級

支給要件のひとつである「傷病等級」は、療養開始後1年6ヶ月が経過した時点での障害の状態によって、第1級から第3級のいずれかに認定されることが必要です。

この等級は、厚生労働省令で 障害の部位や程度に応じて非常に細かく規定されています。

具体的な障害の状態の例は以下の通りです。

この等級認定は、主治医が作成する診断書や意見書を基に、労働基準監督署が最終的に決定します。

したがって、ご自身の障害の状態を主治医に正確に伝え、適切な内容の診断書を作成してもらうことが非常に重要です。　

3. 傷病等級ごとの年金額・支給内容

傷病（補償）年金として実際に支給される金額は、認定された傷病等級によって大きく異なります。

支給される金銭は、以下の3種類で構成されています。

1. 傷病（補償）年金
   被災前の賃金（給付基礎日額）に基づく基本的な給付。
2. 傷病特別支給金
   一時金として支給されるもの。
3. 傷病特別年金
   被災前のボーナス等（算定基礎日額）に基づく付加的な給付。

等級ごとの具体的な支給内容は以下の表の通りです。

例えば、給付基礎日額が1万円の方で第1級に認定された場合、年金として年間313万円（1万円×313日）が支給されるのに加え、一時金として114万円の傷病特別支給金が一度だけ支給されます。

さらに、ボーナス等の実績に応じた傷病特別年金も併せて支給されることになります。

年金の支払いは、毎年2月、4月、6月、8月、10月、12月の年6回、それぞれの前2ヶ月分が指定の口座に振り込まれます 。

3-1. 第1級の支給額

第1級は、常に介護が必要な状態など、最も重篤な障害が残った場合に認定されます。

療養生活における経済的基盤となる、最も手厚い補償内容です。

特に第1級または第2級の障害の状態で、現に介護を受けている場合は、傷病（補償）年金とは別に「介護（補償）給付」を申請できます。

これは別途手続きが必要ですので、該当する方は忘れずに労働基準監督署に確認しましょう。

3-2. 第2級の支給額

第2級は、随時介護が必要な状態など、第1級に次いで重い障害が残った場合に認定されます。

療養を続ける中で症状が悪化し、第2級から第1級の状態に該当するようになった場合などには、後述する等級変更の申請を検討します。

そのためにも、定期的な通院と医師との密なコミュニケーションが重要です。

3-3. 第3級の支給額

第3級は、常に働くことができない状態など、日常生活に著しい支障がある場合に認定されます。

第1級や第2級ほどの支給額ではありませんが、長期にわたる療養生活を支える上で重要な給付です。

4. 年金額の計算方法と給付基礎日額

年金額の算定基礎となる「給付基礎日額」と「算定基礎日額」は、労災事故の前の賃金に基づいて計算されるため、人によって金額が異なります。

計算方法は複雑であり、年齢によるスライド制（後述）なども影響するため、正確な金額については労働基準監督署からの支給決定通知書で確認する必要があります。

もし、提示された給付基礎日額の計算根拠に疑問がある場合（例えば、残業代が正しく反映されていないなど）は、専門家である弁護士への相談をお勧めします。

4-1. 給付基礎日額・算定基礎日額のしくみ

給付基礎日額とは、原則として「労働災害が発生した日（または診断により疾病が確定した日）の直前3ヶ月間に支払われた賃金総額」を、「その期間の暦日数」で割った1日あたりの賃金額です。

ここでの賃金には、基本給だけでなく、残業代や各種手当も含まれます。

算定基礎日額とは、原則として、災害発生日以前1年間に支払われた特別給与（ボーナスなど3ヶ月を超える期間ごとに支払われる賃金のことで、臨時に支払われた賃金は含まない）の総額を365で割った額です。

ただし、この算定基礎年額には上限があり、給付基礎年額（給付基礎日額の365倍）の20%に相当する額、または150万円のいずれか低い方の額が適用されます。
これは傷病特別年金の計算基礎となります。

これらの日額には、労働者の年齢階層に応じて上限額や下限額が設けられています。

4-2. スライド率や併給調整の注意点

一度決定された年金額も、固定ではありません。

賃金水準の変動に合わせて年金額を実質的に維持するための「スライド率」が適用され、毎年見直しがおこなわれます。

また、注意が必要なのが「併給調整」です。

傷病（補償）年金と、同じ傷病が原因の障害厚生年金・障害基礎年金を両方受け取る場合、満額は支給されず、一定の調整（併給調整）がおこなわれます。

どの制度を優先して受給するのが有利かは、状況により異なります。
複雑な計算が必要になるため、 専門家への相談をお勧めします。

5. 申請手続きと必要書類

傷病（補償）年金の支給・不支給の決定は、労働基準監督署長の職権によっておこなわれます。

ただし、その判断のために、被災労働者はご自身の傷病の状態を報告する書類を労働基準監督署へ提出する必要があります。

この届出を、療養開始後1年6ヶ月を経過した日から1ヶ月以内に、管轄の労働基準監督署に提出しなければなりません。

5-1. 申請フローと具体的な書類の準備

傷病（補償）年金の支給開始までの大まかな流れは以下の通りです。

1. 療養開始後1年6ヶ月が経過
   ▼
2. 「傷病の状態等に関する届（様式第16号の2） 」の準備
   様式は労働基準監督署や厚生労働省のウェブサイトから入手します。
   この届出書には、傷病名や現在の状態、治療内容などを記入し、主治医による詳細な診断書を添付する必要があります。
   ▼
3. 1ヶ月以内に労働基準監督署へ提出
   ▼
4. 労働基準監督署による審査・職権決定
   提出された届出書と診断書に基づき、労働基準監督署が傷病等級に該当するかを審査し、支給または不支給を決定します。
   ▼
5. 支給決定通知と年金支払いの開始
   支給が決定されると、自宅に通知書が届き、定められた支払月に年金の振り込みが開始されます。

なお、療養開始後1年6ヶ月を経過した時点で傷病等級に該当せず、引き続き休業（補償）給付を受ける場合は、その後、年に1回「傷病の状態等に関する報告書（様式第16号の11） 」を提出する必要があります。

6. ほかの制度や補償との併給・会社への損害賠償請求

傷病（補償）年金を受給しながら、他の制度を利用したり、会社に対して別途損害賠償を請求したりできます。

6-1. 他の公的年金や民間保険との関係

障害厚生年金や障害基礎年金など、他の公的年金と併給する場合、傷病（補償）年金が減額調整されることがあります（併給調整）。

一方で、ご自身で加入している民間の生命保険や医療保険、損害保険などから支払われる保険金については、原則として労災保険の給付とは関係なく受け取ることができます。

ただし、保険契約の内容によっては減額や対象外となる場合があるため、必ずご自身の保険契約の約款を確認してください。

6-2. 会社への慰謝料請求や損害賠償との併用

労働災害の原因が、会社の安全配慮義務違反にある場合、被災労働者は労災保険からの給付とは別に、会社に対して損害賠償請求を行うことができます。

安全配慮義務違反に当たる例として、危険な機械の安全対策を怠った、過重労働を放置した場合などがあります。

労災保険では、治療費や休業中の所得の一部、後遺障害に対する補償はおこなわれますが、精神的苦痛に対する慰謝料は一切支払われません。

この慰謝料を請求するためには、会社に対して民事上の損害賠償請求（民法第709条の不法行為責任、または民法第415条の債務不履行責任に基づく損害賠償請求）をおこなう必要があります。

ただし、すでに労災保険から受け取った給付金と同じ性質の損害項目については、二重に受け取ることはできません。
これを損益相殺といいます。

例えば、労災保険から治療費が全額支払われている場合、会社に重ねて治療費を請求することはできません。

同様に、傷病（補償）年金として受け取った金額は、会社に請求する損害賠償額のうち「逸失利益」の項目から差し引かれます。

7. よくあるトラブル事例と対処法

傷病（補償）年金の手続きでは、残念ながら様々なトラブルが発生することがあります。

ここでは、代表的な事例とその対処法について解説します。

7-1. 給付認定・不支給決定時の対応

「傷病等級に該当しない」として不支給決定がなされた場合や、「想定していたよりも低い等級で認定された」という場合、その決定に不服があれば不服申し立ての手続きが取れます。

不服申し立てのプロセスは以下の通りです。

1. 審査請求
   まず、決定を行った労働基準監督署の所在地を管轄する都道府県労働局の労働者災害補償保険審査官に対して、決定があったことを知った日の翌日から3ヶ月以内に審査請求を行います。
2. 再審査請求
   審査官の決定にも不服がある場合は、東京にある労働保険審査会に対して、決定書の謄本が送付された日の翌日から2ヶ月以内に再審査請求ができます。
   ※なお、審査請求をした日の翌日から起算して３ヶ月経過しても労働保険審査官による決定がないときは、決定を経ないで労働保険審査会に対して再審査請求の申立てをすることも可能です。
3. 行政訴訟（取消訴訟）
   労働保険審査会の採決にも不服がある場合、最終的には裁判所に処分の取消しを求める訴訟を提起できます。

これらの手続きは期限が厳格に定められており、主張を裏付ける医学的証拠の収集も必要となります。

早い段階で労災問題にくわしい弁護士に相談することをお勧めします。

7-2. 認定後の変更申請・等級変更

一度傷病等級が認定された後でも、症状が悪化してより上位の等級に該当する状態になった場合には、等級変更の申出ができます。

この場合も、改めて「傷病の状態等に関する届」を提出し、症状が悪化したことを示す医師の診断書を添付する必要があります。

逆に、症状が軽快して等級に該当しなくなった場合は、年金の支給が停止されることもあります。

ご自身の体の状態に変化があった場合は、速やかに主治医に相談し、労働基準監督署に報告することが重要です。

8. まとめ

本記事では、傷病（補償）年金について、その概要から支給要件、金額、手続き、そしてトラブル対処法までくわしく解説しました。

傷病（補償）年金は、長期療養中の生活を支えるための非常に重要な制度ですが、その手続きや判断は複雑で専門的な知識が必要です。

もし、手続きの進め方に不安がある、労働基準監督署の決定に納得がいかない、あるいは会社への損害賠償請求も検討しているという方は、一人で悩まずに、ぜひ一度、労働災害に精通した当事務所へご相談ください。

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