労災 様式7号とは？対象・入手方法・書き方・提出の流れ

労働災害の中でも「業務災害」によるケガや病気で治療を受ける際、労災指定医療機関以外を受診した場合には、治療費を一時的に自己負担することになります。

この立て替えた費用をあとから国（労働基準監督署）に請求し、払い戻しを受けるために使用する書類が「様式第7号（療養費用請求書）」です。

「いつ、どの用紙を使えばいいのかわからない」「書き方を間違えて支給が遅れるのが怖い」という方に向けて、本記事では様式7号の対象となるケース、正しい種類の選び方、入手から記入、提出までの手順を網羅的に解説します。

1.労災の様式7号（療養費用請求書）とは

様式7号（正式名称「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書」）は、労働者が自費で支払った治療費の還付を受けるための請求書です。

1-1.制度の概要：現物給付と現金給付の違い

労災事故でケガや病気になり、治療や通院で労災保険（療養補償給付）を利用する場合、その方法には大きく分けて2つのパターンがあります。

「様式第7号」は、「現金給付（費用の支給）」を受けるための請求書類です。

「支払済みの治療費を還付してもらうための請求」であるため、費用の支払いを客観的に証明する領収書などの証拠書類の添付が必要になります。

1-2.様式7号が必要になるケース（労災指定病院以外・立替払いなど）

具体的に、様式7号が必要になるのは以下のようなケースです。

受診先が労災指定医療機関かどうか不明な場合は、厚生労働省のウェブサイトで検索が可能です。

受診先が指定医療機関であれば、様式7号ではなく「様式5号」を提出します。

この場合、窓口負担ゼロで受診（現物給付）できる可能性があります。

まずは受診予定の病院が「労災指定」かどうかを確認してください。

1-3.様式7号で請求できる費用・できない費用

様式7号で請求できるのは、医学的に必要と認められる「療養（治療・通院）の範囲」でかかった費用です。

1-4.様式7号の種類（様式第7号／様式16号の5）

「様式7号」と一口に言っても、災害の種類や支払先によって細かく用紙が分かれています。

ここを間違えると受理されないため、以下の表で必ず確認してください。

同一の業務災害による同じケガでも、「病院で治療を受け（7号の1）」、「薬局で薬をもらった（7号の2）」場合は、それぞれの用紙を作成して提出する必要があります。

2.様式5号・8号・16号の5との違い

労災の手続きでは似たような番号の様式が多数登場します。

「給付の種類（目的）」と「災害の区分」で整理し、ご自身の状況に適切な様式を再確認しましょう。

2-1.様式5号（療養給付）との違い

最初は労災指定外病院（様式7号）にかかり、途中から労災指定病院（様式5号）に転院するというケースもあると思います。

この場合、申請書類を使い分けて、状況に応じて改めて申請する必要があります。

2-2.様式8号との違い

治療費と休業補償は別の給付です。

ケガで会社を休み、かつ治療費も立て替えている場合は、様式7号と様式8号の両方を提出する必要があります。

2-3.様式16号の5との違い

いずれも労災指定医療機関以外で受診した際の「療養補償給付」の請求に必要な様式です。

「業務中か、通勤中か」で用紙が区別されています。

特に、出張先への移動や、直行直帰の際の事故などは「業務中」か「通勤中」かの区別の判断が難しい場合があります。

会社や専門家（社会保険労務士・弁護士）に相談し、正しい様式で申請することが重要です。

3.様式7号の入手方法（窓口・Web）

様式7号は、労働基準監督署の窓口で入手できますが、厚生労働省のホームページからダウンロードするのが最も早くて確実です。

3-1.様式7号のダウンロード先

以下の厚生労働省公式サイトから、PDFファイルをダウンロードできます。

4.様式7号の提出先と提出期限の目安

書類が準備できたら、提出を行います。

4-1.労働基準監督署へ提出する流れ

4-2.提出期限（時効）について

療養費用の請求権には消滅時効があります。

「療養の費用を支払った日（完済した日）の翌日から2年」を経過すると請求できなくなります。

4-3.添付が必要な書類（領収書・明細書など）

被災労働者本人が支払ったことが分かる、次のような添付書類が必要です。

上記以外に、はり・きゅうなどの施術を受けた場合には、医師の同意が必要となるため、医師の診断書や意見書の添付が必要になります。

5.様式7号の書き方（記入例）

記入ミスは支給遅れ（差し戻し）の最大の原因です。

様式7号は表面と裏面があり、本人だけでなく会社や医師に書いてもらう欄があります。

【参照 様式7号の記入例（表面）】

5-1.表面の書き方（労働者情報・事業場情報・口座など

表面は主に請求人（労働者）の情報と、振込先口座、そして事業主の証明欄です。

③ 労働保険番号

勤務先の事業所に付与されている14桁の番号です。

労働局から現場や支店ごとに番号が異なるため、必ず会社の担当者に確認してください。

労働保険番号が分からない場合、加入先の労働保険団体に直接確認することもできます。

④ 年金証書の番号

同じ災害が原因で、障害補償年金（障害年金）、遺族補償年金（遺族年金）などを受給している場合のみ記入します。手元にある年金証書で番号を確認することができます。

⑤ 性別、⑥ 労働者の生年月日

被災労働者の方の情報を記入します。

⑦負傷又は発病年月日

被災労働者の方が実際にケガをした日、または病気と診断された日を記入します。

⑨ 労働者の氏名、住所、職種

被災労働者の「職種」は、作業内容がわかるように具体的に記入します（記入例 配送ドライバー、鉄塔高所作業員など）。

⑯～⑲ 振込先の口座情報

療養の費用の入金先口座の情報を記入します。

事業主の証明欄

振込先の口座情報の下にある「⑨の者については、⑦並びに裏面の（ヌ）及び（ヲ）に記載したとおりであることを証明します。」と記載されている記入欄は、事業主の証明欄です。

「事業の名称」「事業場の所在地」「事業主の氏名」「電話」などの欄は、事業主が記入します。

2回目以降の請求で、離職している場合には証明を受ける必要はありません。

また、事業主が証明を拒否している場合でも労災申請は可能です。

この場合、最寄りの労働基準監督署、都道府県労働局、弁護士に今後の対応について相談します。

医師又は歯科医師等の証明

下記の項目は療養の内容を証明するために医師の記入が必要です。

次の項目は、状況に応じて記入してもらいます。

通常、病院側には「労災担当」の窓口があります。

病院の医事課等に様式を預けて、一括で証明（記入と医師印の押印）をもらうのが一般的です。

5-2.裏面の書き方（療養内容・費用内訳など）

裏面には、災害の詳細と、かかった医療費の内訳を記入します。

【参照 様式7号の記入例（裏面）】

（リ）労働者の所属事業場の名称・所在地

勤務する事業場が、事業主証明欄の事業場と異なる場合に記入します。

（ヌ）負傷又は発病の時刻

午前、午後表記で記入します（例：１３時ではなく、午後１時）。

（ル）災害発生の事実を確認した者の職名、氏名

災害発生を目撃した人、または報告を受けた職場の責任者などの職名と氏名を記入します。

（ヲ）災害の原因及び発生状況

「いつ」「どこで」「誰が」「何をしていて」「どうなったか」を具体的に書きます。

災害状況の欄は、労基署が「本当に労災かどうか」を判断する最も重要な部分です。

「作業中にケガをした」だけでは不十分です。

「旋盤加工の作業中、回転部に手が巻き込まれた」のように、業務との関連性（業務起因性・業務遂行性）が読み取れるように記述します。

また、会社が労基署に提出する「労働者死傷病報告」の内容と矛盾がないように注意しましょう。

療養の内訳及び金額

受診した医師（医療機関）に記入・証明してもらいます。

ただし、詳細な「診療報酬明細書（レセプト）」を添付できる場合は、内訳の記入を省略し、医師の証明印だけもらう形式で受理されることもあります。

しかし、管轄の監督署により運用が異なる場合があるため、事前に提出先の労働基準監督署に「明細書添付による内訳省略の可否」の確認をしておく必要があります。

6.健康保険で受診した場合の切り替え手順

労災事故で健康保険、国民健康保険は利用できません。

そのため、労災事故で健康保険を利用して受診した場合には、労災保険に切り替える必要があります。

6-1. 受診した病院が『労災指定医療機関』の場合（窓口での精算）

まだ受診した月と同じ月内であり、かつ受診先が「労災指定医療機関」であれば、病院の窓口で労災への切り替え（支払った自己負担分の返金）ができる可能性があります。

6-2. 健康保険組合への返還手続き（月をまたいだ場合など）

受診から時間が経過している場合や、受診先が「労災指定病院ではない」場合は、一度健康保険側に医療費を全額返還し、改めて労災保険に請求し直します。

1. .健康保険組合等へ連絡
   加入している保険者（協会けんぽ、健康保険組合など）に「労災へ切り替えたい」と連絡します。
   ▽
2. 保険者負担分を返納
   保険者が負担していた医療費（7割または8割）の返還請求があります。届いた納入通知書に基づいて支払います（一時的に立て替える必要があります）。
   ▽
3. 必要書類の受取
   保険者から「返金領収証」や「診療報酬明細書（レセプト）の写し」が送られてきます。
   ▽
4. 労働基準監督署へ請求
   ・様式7号（療養の費用請求書）
   ・当初病院に払った自己負担分（3割）の領収書
   ・保険者に返納した分（7割）の返金領収書
   ・診療報酬明細書（レセプト）
   上記をセットにして労働基準監督署に提出し、全額（10割）の還付を受けます。

くわしい対応方法については、次の関連記事でも解説しています。

7.事業主証明のもらい方と注意点

様式7号には、事業主（会社）の署名・捺印欄があります。

7-2.会社が証明を拒否した場合の対応

「労災隠し」や「責任逃れ」のために、会社が証明印を押してくれないケースがあります。

しかし、事業主の証明がなくても労災申請は可能です。

この場合の対応としては、様式7号の事業主証明欄を空欄にしたまま、「事業主が証明を拒否しているため」という理由書（形式自由）を添付して、労働基準監督署に直接提出します。

その後、労基署が会社に対して調査を行います。

証明がないからといって泣き寝入りする必要はありません。

8.記入ミス・不備で起きるリスクと注意点

書類に不備があると、修正のために返送されたり、電話確認が入ったりして、支給が遅延してしまうことがあります。

8-1.差し戻し・支給遅延を防ぐチェック項目

提出前に以下のリストで最終確認を行ってください。

8-2.対象外費用の混在を避ける

労災給付の対象外の費用が混ざると、どこまでが支給対象かの切り分けや判断が必要になり時間がかかることがあります。

個室代や診断書料など、労災対象外の費用が領収書に含まれている場合は、備考欄や別紙で「〇〇円は差額ベッド代のため請求外」と明記しておくと、審査がスムーズに進みます。

8-3.柔整・はりきゅう等の要件に注意する

整骨院（柔道整復師）やはり・きゅう施術の場合、医師の同意が必要なケースや、回数制限、施術部位の限定などの要件が厳格です。

特に「様式第7号(3)」（柔整用）や「様式第7号(4)」(はり・きゅう)など施術ごとに専用の用紙が必要です。

施術所の先生とよく相談して書類を作成してください。

9.まとめ

労災の様式7号は、労働者が立て替えた治療費を取り戻すための書類です。

手続きは少し複雑に感じるかもしれませんが、「正しい様式を選び」「領収書と明細書を揃え」「災害の事実を正確に書く」 ことができれば、きちんと還付を受けることができます。

不明な点がある場合は、管轄の労働基準監督署の労災課、または社会保険労務士や弁護士などの専門家に相談することをおすすめします。

早期に正しく手続きを行い、安心して治療に専念できる環境を整えましょう。

弁護士法人一新総合法律事務所では、被災労働者の方が適切な補償を受けられるようフルサポートをおこなっています。

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ぜひお気軽にお問い合わせ、ご相談ください。