労災の様式第5号とは？書き方・記入例・ダウンロードと提出先を解説

労災事故でケガや病気をしたとき、無料で治療を受けるために不可欠な書類が「様式第5号（療養補償給付及複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書）」です。

しかし、業務災害（仕事中の災害）か通勤災害か、指定医療機関か指定外かで使う様式が変わります。

そのため、「書き方が分からない」「会社に聞きづらい」「5号と6号の違いが曖昧」といった悩みを抱える方は少なくありません。

書類の種類や記入内容を間違えると、窓口で全額自己負担を求められたり、給付が遅れたりするリスクがあります。

本記事では、労災の様式第5号が必要になる場面、入手・ダウンロード方法、具体的な記入例（書き方）、提出の流れまでを網羅して解説します。

初めて申請する方や、手続きに不安がある会社担当者様も、この記事を読めば迷わず手続きを進められます。

1. 労災の様式第5号の基礎知識

様式第5号は、業務災害（仕事中のケガや病気）により、労災病院または労災指定医療機関で治療を受ける際に使用する請求書です。

正式名称は「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書」といいます。

この書類を医療機関の窓口に提出することで、『現物給付（＝無料で治療を受けること）』が可能になります。

治療費は国から医療機関へ直接支払われるため、窓口での支払いが一切不要になります。

1-1. 様式第5号が必要になるケース

様式第5号が必要になるのは、以下の3つの条件が揃ったときです。

具体的な利用場面

様式第5号は、主に以下のような業務災害で使用します。

様式第5号を使わないケース

次のケースは、様式第5号を使用できるケースであると勘違いしがちですが、別の様式を使用します。

1-2. 療養補償給付と「療養の給付」の関係

労災保険の給付には「療養補償給付（業務災害）」と「療養給付（通勤災害）」があります。

様式第5号は、このうち業務災害における「療養の給付」を請求するための用紙です。

様式第5号は、労働者が労働基準監督署長宛てに「療養の給付を請求します」[和谷2.1]という形式をとっていますが、実際の提出先は医療機関です。

医療機関がこの書類を受け取ることで、はじめて労災保険扱いが可能になります。

2. 様式第5号と他の様式の違い

万が一、誤った様式を提出してしまうと、病院の窓口で受理されず、一時的に治療費を全額自己負担（10割負担）しなければならない恐れがあります。

「本当に自分のケースは『様式第5号』で合っているのか？」

間違いやすい他の様式と比較しながら、それぞれの違いについて理解を深めていきましょう。

まずは以下のチャート図を使って、自分の状況に合った様式を確認してください。

2-1. 様式第6号との違い（医療機関・薬局の変更など）

様式第6号は、治療中に労災病院・労災指定医療機関を変更する場合に使う書類です。

例えば、手術は大きな労災病院（A病院）で行い、リハビリは自宅近くの労災病院（B病院）に通うような場合です。

転院する先の医療機関に、様式第6号を提出します。

2-2. 様式第7号との違い

様式第7号は、労災指定外の医療機関・薬局等で受診して、いったん自己負担した費用の支給（払い戻し）を受けるときに使う書類です。

近くに労災指定病院がなく、やむを得ず指定外の病院を受診した場合は、窓口で一旦費用を支払い、後日、様式第7号に領収書を添付して労働基準監督署へ提出します。

2-3. 様式第8号との違い

様式第8号は、休業（補償）給付を請求するための書類です。

ケガで仕事を休み、給料が出ない場合に請求するのが「休業補償給付（様式第8号）」です。

大きなケガの場合、様式第5号（治療用）と様式第8号（休業用）の両方を提出するケースが一般的です。

休業給付の手続きでは、「本当に働けなくて、給料が出ていないか」が審査されます。

そのため、申請書の内容が「医師の証明」や「タイムカードなどの勤怠記録」と食い違わないよう、しっかり合わせておくことがスムーズに進めるコツです。

2-4. 様式第16号の3との違い

様式16号の3は、通勤災害で労災病院や指定医療機関にかかり、治療を受けるときの書類です。

最も多い間違いがこの2つです。出勤・退勤途中の事故は「通勤災害」となります。

内容や書き方は似ていますが、様式のタイトルが異なるため、必ず「通勤災害用」の第16号の3を使用してください。

なお、出張時や現場に直行・直帰する場合の移動そのものは、基本的に「業務」とみなされます。そのため業務災害として労災の対象となる可能性が高いです。

ご不安な場合は労働基準監督署や会社に相談しておくと安心です。

3. 労災の様式第5号の入手方法

様式第5号は、以下の方法で入手可能（無料）です。

急ぎの場合はダウンロードして印刷するのが最も早いです。

3-1. ダウンロードできる場所（厚労省・労基署サイト）

厚生労働省の公式ホームページからPDFファイルをダウンロードできます。

• 厚生労働省：労災保険給付関係請求書等ダウンロード
  「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書（様式第5号）」（リンク）
  • 入力箇所について、PC上で直接入力が可能です。
  • PDF閲覧ができない場合、閲覧ソフトのダウンロードが必要です。
    【PDF閲覧ソフト】Adobe Acrobat Reader（リンク）
• 【印刷時の注意点】
  様式第5号は、表面と裏面があります。両面印刷します。
  
  サイズ： A4サイズ
  紙質： 普通紙で問題ありません。
  参照リンク 厚生労働省 注意事項
  https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/rousaihoken06/02.html

3-2. 労基署・会社・医療機関でもらえるか

ご自身で印刷する以外に、下記の場所でも入手できることがあります。

4. 労災の様式第5号の提出先と提出タイミング

様式5号は原則として医療機関へ提出し、その後医療機関から労基署へ送られます。

受診した医療機関への提出の遅れが、窓口精算時のトラブルになることがあります。

緊急受診で書類が間に合わないこともありますが、その場合も「後日提出できるか」「いったん立替になるか」を受診先で確認し、すみやかに提出します。

4-1. 提出先は医療機関（労災指定医療機関が基本）

様式第5号の提出先は「受診した病院・薬局」です。

労働基準監督署へ直接郵送してはいけません。

作成した書類は、病院の窓口に直接提出してください。

4-2. 提出の流れ（受診〜会社証明〜提出）

会社が証明（署名・押印）してくれない場合でも、労災申請は可能です。

労災隠しなどに遭った際には、労働基準監督署または労災に強い弁護士に相談されることをおすすめします。

4-3. 提出期限の考え方（いつまでに出すべきか）

実務上は「可能な限り早く、できれば初診時、遅くとも月内」提出が基本です。

月をまたぐと、病院側が「レセプト（診療報酬請求）」を処理してしまい、一時的に健康保険扱いに切り替えたり、手続きが複雑になったりする可能性があります。

なお、法律上、療養補償給付の請求権は「2年」で時効（消滅時効）となります（労災保険法第42条）。

5. 労災の様式第5号の記入例と書き方

様式第5号は、OCR（機械読み取り）様式になっているため、枠内に正確に記入する必要があります。

ここでは、特に迷いやすいポイントに絞って解説します。

5-1. 様式第5号の記入例

様式の上段は「労働者の情報」、中段は「災害の原因」、下段は「事業主の証明」という構成になっています。

5-2. 記載項目の書き方

被災労働者にて記載する項目について、様式第5号記載の番号に沿って解説します。

⑤ 労働保険番号

被災労働者が働いている事業所に付与されている14桁の番号です。

労働局から現場や支店ごとに番号が異なるため、必ず会社の担当者に確認してください。

会社の協力が得られず、分からない場合には、加入する労働保険団体に直接問い合わせて確認することもできます。

⑧性別、⑨労働者の生年月日

被災労働者の方の情報を記入します。

⑩負傷又は発病年月日、⑰負傷又は発病の時刻

被災労働者の方が実際にケガをした日、または病気と診断された日を記入します。

また、その時刻を正確に記入します。

⑫労働者の氏名・職種、⑯住所

被災労働者の氏名、職種、住所を記入します。

職種は、作業内容がわかるように具体的に記入します（記入例 配送ドライバー、鉄塔高所作業員など）。

⑱災害発生の事実を確認した者の職名、氏名

災害発生を目撃した人、または報告を受けた職場の責任者などの職名と氏名を記入します。

⑲災害の原因及び発生状況

抽象的に「転倒した」だけで終わらせず、どこで、何をしていて、何が原因で、どう負傷したかを具体的に記入します。

厚生労働省の「療養（補償）等給付の請求手続」パンフレットには、次の点をわかりやすく記入するものとされています。

なお、負傷又は発病年月日と初診日が異なる場合はその理由も合わせて記入します。

上記をふまえた記入例は次の通りです。

参考「災害の原因及び発生状況」記入例①
第2プレス工場にて、プレス機（100トン順送プレス）の段取り替え作業を行うため、床に置かれていた金型（重量約30kg）を持ち上げ、腰をひねりながら定盤へ載せようとした瞬間、腰部に激痛が走り、急性腰痛症を発症した。

参考「災害の原因及び発生状況」記入例②
コイル材置き場付近にて、フープ材（コイル重量約200kg）をアンコイラーにセットするためホイスト式クレーンで吊り上げて移動中、吊り荷が揺れてバランスを崩し、作業者の左足甲部分に落下・激突し、左足指を骨折した。

参考「災害の原因及び発生状況」記入例③
シャーリング加工エリアにて、切断済みのステンレス鋼板（厚さ1.0mm、幅900mm）を作業台からパレットへ手作業で積み替える作業中、鋼板が手袋の上から滑り、端面のバリ部分が左手の手のひらに深く食い込み、裂傷を負った。

⑳指定病院等の名称・所在地、㉑傷病の部位及び状態

治療を受けている労災指定病院等の名称・所在地や、傷病の部位や状態などについて記入します。

事業主証明欄（⑫の者については、⑩、⑰及び⑲に記載したとおりであることを証明します。）

事業主証明欄には、会社の代表者名や所在地を記入し、この災害が業務上のものであることを証明してもらいます。

令和2年12月より、労災保険給付関係の書類への押印は原則不要となりました。

ただ、会社が内容を確認したことの証として署名や記名は必要です。

宛名欄（上記により療養補償給付又は複数事業労働者療養給付たる療養の給付を請求します。）

会社の所在地（勤務先）を管轄する労働基準監督署長を宛名にします。

宛名は労働基準監督署長ですが、提出先は労災指定病院に提出します。

あなたの住んでいる地域の監督署ではありませんのでご注意ください。

所轄の労基署については、厚生労働省のホームページから確認できます。

6. 訂正・再作成の基本（修正方法と連絡先）

書き損じてしまった場合、修正液や修正テープは使用不可です。

以前は必須でしたが、現在は訂正印（捨印）も原則不要です。

間違えた箇所を二重線で消し、その近くに正しい内容を記入します。

あまりにも訂正箇所が多い場合や、労働保険番号などの重要項目を間違えた場合は、新しい用紙で書き直す（再作成する）ことをおすすめします。

OCR読み取りエラーの原因になる可能性があるためです。

6-1. 医療機関・所轄労基署へ確認すべきケース

これらは、自己判断せず、管轄の労働基準監督署の「労災課」へ電話で問い合わせて確認するようにしましょう。

7. 様式5号の記入ミスで起こる具体的なリスク

記入内容に不備があると、単に書き直しになるだけでなく、金銭的なデメリットが発生します。

病院の窓口で「この書類では不備があるので受け取れません」と言われた場合、その日の治療費を一旦全額（10割）または健康保険扱い（3割）で支払うよう求められることがあります。

また、書類が労働基準監督署に届いてから記入ミスが発覚した場合は、審査がストップしてしまいます。

労災認定が遅れる結果、労災の受給開始も大幅に遅れてしまうことになります。

8. 様式第5号に関するよくある質問

ここでは、様式第5号に関するよくある質問について解説します。

8-1. 様式第5号は誰が記入するか

基本的には「労働者本人」が記入します。

ただし、実務上は不慣れな労働者に代わって、会社が全面的にサポートして作成してくれるケースが多いです。

8-2. 会社が証明欄を書いてくれないときの対応

「労災隠し」や「責任逃れ」のために、会社が事業主証明を拒否するケースがあります。

その場合でも、労災申請は可能です。

事業主証明欄が空欄のまま、「事業主が証明を拒否しているため」という理由書（メモ書きで可）を添えて提出してください。

労基署が実態調査を行い、業務災害と認められれば給付を受けられます。

まずは労基署に相談しましょう。

8-3. コピーして利用できるか

提出用は必ず「原本」である必要があります。

コピー（複写）したものは、印影や文字が不鮮明になるため、正式な請求書として受理されないことがあります。

ただし、自分用の控え（バックアップ）として、提出前にコピーをとっておくことをおすすめします。

後日、労基署から問い合わせがあった際に、何を書いたか確認することができます。

8-4.薬局で処方を受ける場合の手続き

院外処方で薬局に行く場合、次の様式による請求が必要です。

8-5. 指定外の医療機関で受診した場合の対応

救急搬送された先が「労災指定医療機関ではない」場合、様式第5号は使えません。

この場合は、一旦費用を立て替え払いし、後日『様式第7号（業務災害の場合）』または『様式第16号の5（通勤災害の場合）』を作成して、領収書・明細書と共に労基署へ提出します。

領収書は再発行されないことが多いので、絶対に紛失しないように保管してください。

9. 労災の様式第5号のポイントまとめ

労災手続きは最初が肝心です。様式第5号を正しく提出できれば、その後の治療も安心して受けられます。

不明点があれば、会社の労務担当者や、所轄の労働基準監督署へ相談し、専門家のサポートを受けながら手続きを進めましょう。

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